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叙州区医保局:病历会审见成效 基金安全有保障

责任编辑:余锐发布时间:2018-10-08 15:07:01
来源:四川新闻网点击:
四川新闻网宜宾10月6日讯(黄亚兰 黄伟 周玉华)“我们的职责就是当好全县参保群众的 ‘管家婆’,看好参保群众的‘钱袋子’,确保参保群众病有所医、病有所养,切实解决老百姓看病难、看病贵的问题”,县医保局主持工作的副局长杨杜同志在专家病历会审大会上说。他同时强调:各位专家要有高度的责任感,要本着公平、公正的立场审核每一分病历,既不损害各医院合理合规利益,更要维护参保群众的利益,要通过病历会审,进一步规范定点医疗机构诊疗行为,提升医疗服务质量和水平,确保基金安全可控。

据悉,自新农合成立伊始,叙州区(原宜宾县)就建立全县医疗保险审核专家库,抽调全区二甲及以上医疗机构专家定期对各医院病历进行集中审核。具体做法是:根据县域内各定点医疗机构每月住院报账人次,按一定比例抽取出院病历,按疾病类别分送各专家组成员,各专家成员对每份病历执行诊疗“四合理”情况及执行相关医保政策进行全面初查审核。初查审核结束后,对专家审核存疑的病历,由区(县)医保局再次组织相关专业专家学科带头人和医疗监管股、待遇审核股、各片区工作站人员、各定点医疗机构医务人员等进行集中会商审核。会商审核会上,专家既对医学各专业最新进展进行讲解,又对各种不合理问题进行现场点评,最后形成一致审核意见;同时将会审意见及时反馈各定点医疗机构,作为审核扣款和整改的依据。如定点医疗机构对评审结果存在异议的,可提供相应依据在下月评审会上提出申诉。

通过病历专家会审:一是各定点医疗机构对自身存在的问题及差距有较为清晰的认识,促使其不断提高诊疗水平、提升服务质量;二是通过病历会审达到资源共享、优势互补,对规范全区各定点医疗机构诊疗行为,提升服务质量起到促进作用;三是通过病历会审可有效预防和打击违反医保相关政策、套取医保基金等违纪违规行为,筑牢定点医疗机构的法纪意识、底线意识、红线意识。据统计,2018年1-9月宜宾市叙州区医保局共召开8次专家病历会审会,共计抽审病历 6992 份,其中审核出“问题病历”1785份,累计审核扣款297余万元,有效规避了可能存在的基金风险,维护了医保惠民政策的权威性,确保了医保基金安全可控 。